Identitas Mahasiswa
Tanda * wajib diisi
Nomor KTP*:
Nama Lengkap*:
Tempat Lahir*:
Tanggal Lahir*:
Umur*:
Agama*:
Alamat Sekarang*:
Kelurahan / Desa*:
Kecamatan*:
Kota / Kabupaten*:
Provinsi*:
Kode Pos*:
Status*:
Jenis kelamin*:
Tinggi Badan*: cm
Berat Badan*: Kg
Ukuran Jas Almamater*:
Nomor Telepon / Handphone*:
E-mail*:

Biaya Pendaftaran PMB Akfar Bumsil sebesar Rp 250.000,-